云南保山電力股份有限公司線路第一種工作票
編號：
工作負(fù)責(zé)人： 單位和班組： | 計劃工作時間 | 自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 | |||||||
工作班人員： 共 人 | |||||||||
工作任務(wù)： | |||||||||
停電線路名稱： | |||||||||
工作地段： | |||||||||
工作要求的安全措施 | 應(yīng)斷開（拉開）斷路器和隔離開關(guān)（注明廠站名及雙編號）： | ||||||||
1、 | |||||||||
2、 | |||||||||
應(yīng)合接地開關(guān)（注明編號）、裝接地線（注明確實地點(diǎn)）： | |||||||||
1、 | |||||||||
2、 | |||||||||
應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌（注明位置）：
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應(yīng)裝設(shè)的地線 | 線路名稱及桿號 | ||||||||
接地線編號 | |||||||||
簽發(fā) | 工作票簽發(fā)人簽名： 工作票會簽人簽名： | ||||||||
接收 | 收到工作票時間： 年 月 日 時 分 值班負(fù)責(zé)人簽名： | ||||||
工作 許可 | 滿足工作要求的安全措施（是/否）： 需補(bǔ)充或調(diào)整的安全措施：
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接地線 共 組已裝設(shè)。 | |||||||
線路對側(cè)安全措施：經(jīng)調(diào)度員 （姓名）確認(rèn)線路對側(cè)已按要求執(zhí)行。 | |||||||
工作地點(diǎn)保留的帶電部位： | 帶電的母線、導(dǎo)線： 帶電的間隔開關(guān)：
其他： | ||||||
其他安全注意事項：
現(xiàn)場滿足工作要求時間： 年 月 日 時 分 工作許可人簽名（調(diào)度/現(xiàn)場）： / 工作負(fù)責(zé)人簽名： | |||||||
工作 負(fù)責(zé)人變更 | 工作票簽發(fā)人（簽名）： 同意變更，時間： 年 月 日 時 分 原工作負(fù)責(zé)人簽名： 現(xiàn)工作負(fù)責(zé)人簽名： 工作許可人簽名（調(diào)度/現(xiàn)場）： / | ||||||
工作 延期 | 有效期延長到： 年 月 日 時 分 申請方式： 工作負(fù)責(zé)人簽名： 工作許可人簽名： | ||||||
工作 間斷 | 工作間斷時間 | 負(fù)責(zé)人 | 許可人 | 工作開始時間 | 許可人 | 負(fù)責(zé)人 | |
月 日 時 分 | 月 日 時 分 | ||||||
月 日 時 分 | 月 日 時 分 | ||||||
月 日 時 分 | 月 日 時 分 | ||||||
增加工作內(nèi)容 | 不需變更安全措施下增加的工作項目：
工作負(fù)責(zé)人簽名： 工作許可人簽名（調(diào)度/現(xiàn)場）： / | ||||||
工作 終結(jié) | 年 月 日 時 分結(jié)束，臨時措施拆除，已恢復(fù)到工作開始前狀態(tài)。 工作負(fù)責(zé)人簽名： 工作許可人簽名（調(diào)度/現(xiàn)場）： / | ||||||
工作票終結(jié) | 接地線 共 組已全部拆除。 接地開關(guān) 共 把已全部拉開。 年 月 日 時 分 值班負(fù)責(zé)人簽名： | ||||||
備注：交待完工作任務(wù)及安全注意事項后工作班人員簽名： | |||||||
